Der Pflegebedürftig­keitsbegriff

Viele Menschen kommen aufgrund einer Krankheit, Behinderung oder in ihrer letzten Lebensphase nicht mehr ohne fremde Hilfe und häufig auch nicht ohne Pflege aus.

Um diese Menschen zu unterstützen, trat zum 1. Januar 1995 das Pflegeversicherungsgesetz in Kraft. Damit richtete der Gesetzgeber erstmals einen Versicherungsschutz für Pflegebedürftige innerhalb der Sozialversicherung ein. Seitdem nahmen die verschiedenen Bundesregierungen regelmäßig Gesetzesänderungen im Bereich der Pflege vor – eine besonders weitreichende Veränderung trat 2017 mit dem Zweiten Pflegestärkungsgesetz (PSG II) in Kraft.

Der neue Pflegebedürftigkeitsbegriff erfasst erstmalig in einer einheitlichen Systematik, wie stark die Pflegebedürftigen in ihrer Selbständigkeit und in ihren Fähigkeiten eingeschränkt sind. Damit stellt er eine grundlegende Reform in der Pflegeversicherung dar.

  • Verluste, Lähmungen oder andere Funktionsstörungen am Stütz- und Bewegungsapparat
  • Funktionsstörungen der inneren Organe oder der Sinnesorgane
  • Störungen des Zentralnervensystems wie Antriebs-, Gedächtnis- oder Orientierungsstörungen sowie Psychosen, Neurosen oder geistige Behinderungen





Die gesetzliche Definition von Pflege (SGB XI Paragraph 14):

Pflegebedürftig sind Personen, die gesundheitliche Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten aufweisen und deshalb der Hilfe durch andere bedürfen. Es muss sich um Personen handeln, die körperliche, kognitive oder psychische Beeinträchtigungen oder gesundheitlich bedingte Belastungen oder Anforderungen nicht selbständig kompensieren oder bewältigen können. Die Pflegebedürftigkeit muss auf Dauer, voraussichtlich für mindestens sechs Monate und mit mindestens der in § 15 SGB XI festgelegten Schwere bestehen.

Das neue Begutachtungs­instrument

Um die Pflegebedürftigkeit einzuschätzen, wird in sechs Lebensbereichen der Grad der Selbständigkeit eingeschätzt, also das Ausmaß, in dem die pflegebedürftige Person sich noch selbst ohne fremde Hilfe oder unter Nutzung von Hilfsmitteln versorgen kann.

Mit dem neuen Begutachtungsinstrument hat der Gesetzgeber einen umfassenden, pflegewissenschaftlich fundierten Begutachtungsansatz geschaffen. Die Gutachter ermitteln nicht länger einen in Minuten gemessenen Hilfebedarf. Sie beurteilen, wie stark die Selbständigkeit und die Fähigkeiten der Versicherten eingeschränkt sind, um deren Alltag zu bewältigen. Dabei spielt es keine Rolle, ob die Selbständigkeit aufgrund von körperlichen, geistigen oder psychischen Einschränkungen beeinträchtigt ist und welche Hilfeleistungen tatsächlich erbracht werden.

Bewertet wird ausschließlich, ob die Person die jeweilige Aktivität praktisch durchführen kann. Das Ergebnis bei Vorliegen von Pflegebedürftigkeit ist die Einstufung in einen von fünf Pflegegraden, die die bisherigen drei Pflegestufen ersetzen. Das neue Begutachtungsinstrument berücksichtigt körperliche, geistige und psychische Beeinträchtigungen bei der Einstufung gleichermaßen.

Weitere Informationen finden Sie unter anderem auch auf der Website des Bundesministeriums für Gesundheit und dem dazugehörigen YouTube-Kanal

Die Bewertungs-Module

Bei der Begutachtung werden die Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten der Menschen in sechs verschiedenen Lebensbereichen, den Modulen, bewertet. 

Jedes Modul besteht aus bestimmten Kriterien bzw. Aktivitäten. Unser Gutachter bewertet, wie selbständig die pflegebedürftige Person die jeweilige Aktivität durchführen kann und vergibt entsprechend viele Punkte. Dabei ist es unerheblich, ob die bewertete Aktivität tatsächlich anfällt und welche Zeit sie in Anspruch nimmt. Weitere versorgungsrelevante Informationen zu außerhäuslichen Aktivitäten und zur Haushaltsführung erheben die Gutachter zwar, lassen sie aber nicht in die Berechnung des Pflegegrads einfließen.

Erst aufgrund einer Gesamtbewertung aller Fähigkeiten und Beeinträchtigungen stuft der Gutachter in einen der fünf Pflegegrade ein. 


Der animierte Slider zeigt Ihnen auf einen Blick, welche Aktivitäten pro Lebensbereich bewertet werden. Mittels Navigation können Sie sich ganz einfach durch die einzelnen Module klicken.

Jedes Modul hat seine Besonderheiten - das erfahren Sie in unserer Videoreihe "Praxis-Check". Anhand konkreter Beispiele erklären wir Ihnen praxisnah alles Wissenswerte zu den einzelnen Modulen. Den Start macht der "Praxis-Check: Modul 1 - Mobilität". Über den Slider gelangen Sie zum Video.



Die fünf Pflegegrade

Das neue Begutachtungsinstrument berücksichtigt körperliche, kognitive und psychische Beeinträchtigungen bei der Einstufung gleichermaßen. Ausschlaggebend für die Höhe der Pflegeleistungen ist allein der Pflegegrad.



Wie kommt mein Pflegegrad zustande?

Sie haben bereits das Begutachtungsergebnis von Ihrer Versicherung erhalten aber verstehen nicht, wie es sich zusammensetzt? Hier erklären wir es!

Wie beantrage ich einen Pflegegrad?

Um Leistungen aus der Pflegeversicherung zu erhalten, muss der Versicherte einen Antrag bei seinem Versicherungsunternehmen stellen. Dieser kann zunächst formlos erfolgen – zum Beispiel telefonisch – oder über ein entsprechendes Formular, das bei der zuständigen Pflegeversicherung erhältlich ist.

Den Antrag sollten Versicherte stellen, sobald der Pflegefall eingetreten oder vorauszusehen ist. Das Verfahren zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit nimmt meist einige Zeit in Anspruch. Leistungen werden daher auch rückwirkend erbracht – frühestens aber vom ersten Tag des Monats der Antragstellung an.

Mit Inkrafttreten des Pflegeversicherungsgesetzes am 1. Januar 1995 wurden die privaten Versicherungsunternehmen verpflichtet, mit den

selben Maßstäben wie in der sozialen Pflegeversicherung in einen Pflegegrad einzustufen und Pflegebedürftigkeit festzustellen. Inwieweit Leistungen gewährt werden, hängt von den Ergebnissen einer Begutachtung ab. Begutachtet wird grundsätzlich im häuslichen Umfeld des Antragstellers oder in der vollstationären Pflegeeinrichtung, in der die oder der Versicherte betreut wird.

Informationen rund um das Thema Pflege

Der Pflegeleistungs-Helfer des BMG

Die kostenfreie und unabhängige Pflegeberatung

Gutachten- und Auftragsformen

An dieser Stelle sind sämtliche Gutachten- und Auftragsformen aufgeführt, die Privatversicherte bei Ihrem Versicherungsunternehmen beantragen können:

Stellt eine versicherte Person erstmals einen Antrag auf Pflegeversicherungsleistungen bei einem privaten Krankenversicherungsunternehmen, wird MEDICPROOF mit der Erstellung eines Erstgutachtens beauftragt.

Bezieht eine versicherte Person aufgrund einer vorangegangenen Begutachtung Leistungen aus der Pflegeversicherung, besteht die Möglichkeiten einer Nachbegutachtung. Diese kann der Versicherte oder ein Bevollmächtigter selbst beantragen, wenn sich die Selbstständigkeit oder die Fähigkeiten in vermutlich pflegegradrelevantem Umfang verändert haben. In diesen Fällen handelt es sich um „Gutachten nach Änderungsantrag“.

Bei der Begutachtung von Kindern wird grundsätzlich wie bei der Erwachsenenbegutachtung vorgegangen. Der wesentliche Unterschied besteht allerdings darin, dass bei Kindern in der Bewertung allein die Abweichung von der Selbständigkeit und den Fähigkeiten altersentsprechend entwickelter Kinder zugrunde gelegt wird. In der Regel gestaltet sich die Begutachtung kranker, behinderter und pflegebedürftiger Kinder schwieriger und zeitaufwändiger als die Begutachtung von Erwachsenen. Die Aufträge werden deshalb an speziell dafür weitergebildete Gutachter vermittelt.

Neben den Gutachten, die Aufschluss über die Pflegebedürftigkeit geben sollen, können auch eigenständige Gutachten beauftragt werden, die beurteilen, ob eine Versorgung mit Pflegehilfsmitteln oder die Anpassung des individuellen Wohnumfelds notwendig sind. Dies ist zum Beispiel dann angebracht, wenn nach einer vorangegangenen Standard-Begutachtung neue Bedürfnisse im Bereich der Pflege-/Hilfsmittelversorgung entstanden sind, die eine neue Beurteilung rechtfertigen.

Gegen die Leistungsmitteilung eines privaten Versicherungsunternehmens kann Klage vor dem zuständigen Sozialgericht erhoben werden. Durch die Einholung einer „zweiten Meinung“ in Form eines sogenannten Zweitgutachtens lässt sich die gerichtliche Auseinandersetzung aber häufig vermeiden. In diesem Fall sollte der Antragsteller sich an seine Pflegeversicherung wenden und aufzeigen, an welchen Punkten er mit den Feststellungen des Gutachters nicht einverstanden ist. Der Zweitgutachter setzt sich mit den Einwänden des Versicherten sowie mit den Erhebungen des Vorgutachters auseinander und kommt zu einem eigenen Ergebnis.

Angehörige und ehrenamtlich Tätige können an kostenlosen Schulungen oder Kursen teilnehmen, in denen Fertigkeiten für eine eigenständige Durchführung der Pflege vermittelt werden. Eine Schulung kann individuell in der häuslichen Umgebung der pflegebedürftigen Person erfolgen.

Was erwartet mich bei einer Begutachtung?

Sie haben für sich selbst oder für einen Angehörigen Leistungen aus der Pflegeversicherung beantragt und auch ein Termin mit einem Gutachter von MEDICPROOF ist inzwischen vereinbart? Was erwartet Sie, beziehungsweise Ihren Angehörigen, nun bei der Begutachtung?

Zunächst einmal ist eine Pflegebegutachtung etwas völlig anderes als eine medizinische Untersuchung, wie man sie sonst etwa von einem Arztbesuch kennt. Der Gutachter wird in der Regel nicht den Blutdruck messen oder das Herz mit dem Stethoskop abhören, sondern mithilfe eines Fragenkatalogs die Ausprägung bzw. Beeinträchtigung der Selbständigkeit und Fähigkeiten ermitteln. Er wird nach aktuellen Krankheiten und Vorerkrankungen fragen und sich einen Eindruck davon machen, was der Antragsteller im täglichen Leben noch selbstständig erledigen kann und wobei sie oder er unterstützt werden muss.

Neben der Befragung führt der Gutachter außerdem Funktionsprüfungen durch – zum Beispiel des Stütz- und Bewegungsapparates. Er beurteilt dadurch, inwieweit der Antragsteller in der Lage ist, selbständig aufzustehen oder zu gehen. Ebenfalls beurteilt der Gutachter, ob psychomentale Einschränkungen vorliegen.

Bei der Untersuchung im Wohnbereich des Pflegebedürftigen wird der Gutachter neben medizinisch-pflegerischen Aspekten auch die häusliche Pflege- und Versorgungssituation sowie das soziale Umfeld beurteilen.

Er wird ferner Vorschläge unterbreiten, welche Maßnahmen notwendig, geeignet und zumutbar sind, um die Pflegesituation zu verbessern, Pflegebedürftigkeit zu vermeiden oder einer Verschlimmerung der Pflegebedürftigkeit entgegenzuwirken. Bei Antragstellung für stationäre Pflege erfolgt die Begutachtung in der entsprechenden Pflegeeinrichtung.
 
Der Antragsteller erhält auf der Grundlage des Gutachtens eine schriftliche Mitteilung über Art und Umfang der Leistungen von seinem Versicherungsunternehmen.

Wie läuft eine Begutachtung ab?

Pflege.de hat mit Dr. Regina Grundler, Gutachterin und ärztliche Mitarbeiterin bei MEDICPROOF, über den Ablauf einer Begutachtung gesprochen. Das vollständige Interview können Sie hier nachlesen.

Wie bereite ich mich auf eine Begutachtung vor?

Von einer guten Vorbereitung auf die Begutachtung profitiert sowohl der Antragsteller als auch der Gutachter. Liegen wichtige Informationen zu Beginn des Besuchs bereits vor, kann sich die Gutachterin oder der Gutachter schneller und besser einen Überblick über die Situation verschaffen und ganz darauf konzentrieren, den Pflegebedarf zu ermitteln und nachvollziehbar zu begründen. Missverständnisse lassen sich so in aller Regel vermeiden.

Als Vorbereitung auf eine Begutachtung hat sich bewährt, in den Wochen oder Tagen davor ein Pflegetagebuch zu führen. Darin wird täglich eingetragen, wobei Sie oder Ihr Angehöriger Pflege benötigen und wie beeinträchtigt die Selbständigkeit oder die Fähigkeiten bei der Bewältigung des Alltags sind. Die pflegende Person sollte bei der Begutachtung ebenfalls anwesend sein, da sie den Pflegebedarf anschaulich und authentisch schildern kann. Wenn die Pflege durch einen ambulanten Pflegedienst geleistet

wird, legen Sie bitte die Pflegedokumentation bereit. Der Gutachter benötigt außerdem Informationen dazu, welche Medikamente vom Antragsteller regelmäßig eingenommenen werden, welche Hilfsmittel zum Einsatz kommen und welche Arzt- und Therapiebesuche außerhalb des Hauses erfolgen. All diese Punkte haben wir in einem Fragebogen zur Vorbereitung auf die Begutachtung - dem sogenannten "Pflegeprotokoll" - für Sie zusammengefasst. Das Pflegeprotokoll können Sie sich hier runterladen.

"Bereit für die Begutachtung"

Wie kommt mein Ergebnis zustande?

Der Pflegegrad eines Antragstellers ergibt sich, indem die Bewertungen des Gutachters in den sechs Modulen anhand von genau festgelegten Berechnungsregeln zusammengeführt werden. Diese Berechnungsregeln haben Pflegewissenschaftler nach pflegefachlichen Gesichtspunkten erarbeitet.

Die Zusammenführung erfolgt in mehreren Schritten: Zuerst werden in jedem Bewertungsmodul die Einzelpunkte zu einem Gesamtwert zusammengezählt. Im zweiten Schritt wird nun jede Summe der Einzelpunkte pro Modul nach einer festgelegten Berechnungsregel in einen sogenannten gewichteten Punktwert umgerechnet. Das ist notwendig, da die Summe der Einzelpunkte pro Modul mit unterschiedlicher Wertung in das Endergebnis eingeht. Abschließend werden die gewichteten Punktwerte zusammengezählt, wobei bei den Modulen Zwei und Drei nur der höhere Wert mit einfließt.

Der Gesamtpunktwert liegt zwischen 0 und 100 Punkten. 0 steht für maximale Selbstständigkeit, 100 für maximale Beeinträchtigung. Unser Video zeigt anschaulich auf, wie die Berechnung des Pflegegrads funktioniert. 


"Wie kommt mein Pflegegrad zustande?"

Fragen und Antworten

Sofern Sie privat versichert sind, müssen Sie bei Ihrem Versicherungsunternehmen telefonisch oder schriftlich einen Antrag stellen. Dies sollte geschehen, sobald der Pflegefall eingetreten oder vorauszusehen ist. Das Verfahren zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit nimmt meist einige Zeit in Anspruch, deshalb werden die Leistungen auch rückwirkend erbracht – frühestens aber vom ersten Tag des Monats der Antragstellung an.

Bei Einstufungsgutachten ist Ihr Versicherungsunternehmen dazu verpflichtet, Ihnen die Entscheidung über den Antrag innerhalb von 25 Arbeitstagen nach Posteingang der vollständigen Antragsunterlagen mitzuteilen. Wird die Frist überschritten, muss Ihre Versicherung Ihnen für jede angefangene Woche 70€ auszahlen. Sind Sie jedoch selbst verantwortlich für den Grund der Verzögerung, gilt diese gesetzliche Regelung nicht – beispielsweise wenn Sie bei dem vereinbarten Begutachtungstermin nicht anwesend waren oder der Termin z.B. wegen eines Aufenthalts im Krankenhaus nicht stattfinden konnte.
Bitte beachten Sie, dass die Fristen aufgrund der Einführung des Pflegestärkungsgesetzes II für das Jahr 2017 ausgesetzt sind.

Wie und wann erfahre ich den Termin zur Begutachtung? Unsere Gutachter von MEDICPROOF kontaktieren Sie rechtzeitig telefonisch oder schriftlich und vereinbaren mit Ihnen einvernehmlich einen Termin.

Sowohl Erst- als auch Folgebegutachtungen finden in Ihrem Wohnbereich statt – damit kann entweder Ihre Wohnung oder eine stationäre Pflegeeinrichtung gemeint sein.

Selbstverständlich müssen Sie selbst als Antragsteller anwesend sein. Wenn Sie bei der Antragstellung eine Kontaktperson oder gesetzliche Betreuung angeben haben, sollte diese ebenfalls bei der Begutachtung zugegen sein. Auch weitere Pflegepersonen dürfen an der Begutachtung teilnehmen, da sie den Pflegebedarf anschaulich und authentisch schildern können.

Es handelt sich bei der Pflegebegutachtung nicht um eine medizinische Untersuchung. Stattdessen wird der Gutachter mithilfe  eines  Fragenkatalogs  Ihren  Hilfebedarf ermitteln, nach aktuellen Krankheiten und Vorerkrankungen fragen und sich einen Eindruck davon machen, was Sie im täglichen Leben noch selbständig erledigen können und wobei Sie unterstützt werden müssen. Neben der Befragung führt der Gutachter häufig sogenannte „Funktionstests“ durch – ob Sie zum Beispiel in der Lage sind, selbständig aufzustehen oder zu gehen. Er wird auch die häusliche Pflege- und Versorgungssituation sowie das soziale Umfeld beurteilen und Vorschläge machen, welche Maßnahmen geeignet sind, um die Pflegesituation zu verbessern oder Pflegebedürftigkeit zu vermindern.

Rund 1.100 Ärzte und Pflegefachkräfte sind freiberuflich für MEDICPROOF als Gutachter tätig. Sie erstellen die Pflegegutachten unabhängig, pünktlich und auf einem bundesweit und versicherungsübergreifend einheitlichen Qualitätsniveau.

Der Gutachter fasst die Ergebnisse des Hausbesuchs im standardisierten Gutachten zusammen. Von Ihrer Versicherung erhalten Sie dann einen Bescheid über die Einstufung und die Leistungen, die Sie erhalten. Das Gutachten bekommen Sie automatisch von Ihrem Versicherungsunternehmen zugesandt, wenn Sie dies nicht gegenüber dem Gutachter abgelehnt haben.

Liegen wichtige Informationen bereits zu Beginn vor, kann sich der Gutachter besser einen Überblick verschaffen und ganz darauf konzentrieren, Ihre Beeinträchtigungen der Selbständigkeit zu ermitteln. Als Vorbereitung auf eine Begutachtung hat sich bewährt,  ein Pflegeprotokoll zu führen. Darin wird eingetragen, wie ausgeprägt die Beeinträchtigungen der Selbständigkeit und der Fähigkeiten sind und wobei Sie Hilfe benötigen. Die pflegende Person sollte bei der Begutachtung ebenfalls anwesend sein, da sie den Pflegebedarf anschaulich schildern kann. Wenn die Pflege durch einen ambulanten Pflegedienst geleistet wird, legen Sie bitte die Pflegedokumentation bereit. Der Gutachter benötigt außerdem Informationen dazu, welche Medikamente Sie regelmäßig einnehmen, welche Hilfsmittel zum Einsatz kommen und welche Arzt- und Therapiebesuche außerhalb des Hauses erfolgen. All dies haben wir in einem Fragebogen zur Vorbereitung auf die Begutachtung zusammengefasst – Sie finden ihn hier.

Da grundsätzlich unterschiedliche Kostenträger in Frage kommen, wenden Sie sich bitte vor der Anschaffung an Ihr Versicherungsunternehmen. Dieses wird Sie über die weitere Vorgehensweise informieren.

Falls vor oder nach der Begutachtung Fragen im Zusammenhang mit der Pflegesituation offen sind, können Sie sich zusätzlich für eine kostenfreie und neutrale Beratung an compass private pflegeberatung wenden. Tel.: 0800/101 88 00

Ferner finden Sie auf der Ratgeberseite pflegeberatung.de unter anderem nützliche Expertentipps und Erfahrungsberichte.

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