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Der Pflegebedürftig­keitsbegriff

Viele Menschen kommen aufgrund einer Krankheit, Behinderung oder in ihrer letzten Lebensphase nicht mehr ohne fremde Hilfe und häufig auch nicht ohne Pflege aus.

Der Pflegebedürftigkeitsbegriff erfasst in einer einheitlichen Systematik, wie stark die Pflegebedürftigen in ihrer Selbständigkeit und in ihren Fähigkeiten eingeschränkt sind. 

Zu den körperlichen, geistigen und seelischen Krankheiten oder Behinderungen zählen:

  • Verluste, Lähmungen oder andere Funktionsstörungen am Stütz- und Bewegungsapparat
  • Funktionsstörungen der inneren Organe oder der Sinnesorgane
  • Störungen des Zentralnervensystems wie Antriebs-, Gedächtnis- oder Orientierungsstörungen sowie Psychosen, Neurosen oder geistige Behinderungen
Eine Gutachterin hebt das Sozialgesetzbuch 11 hoch

Die gesetzliche Definition von Pflege (SGB XI Paragraph 14):

Pflegebedürftig sind Personen, die gesundheitliche Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten aufweisen und deshalb der Hilfe durch andere bedürfen. Es muss sich um Personen handeln, die körperliche, kognitive oder psychische Beeinträchtigungen oder gesundheitlich bedingte Belastungen oder Anforderungen nicht selbständig kompensieren oder bewältigen können. Die Pflegebedürftigkeit muss auf Dauer, voraussichtlich für mindestens sechs Monate und mit mindestens der in § 15 SGB XI festgelegten Schwere bestehen.

Die Bewertungs-Module

Um die Pflegebedürftigkeit einzuschätzen, wird in sechs Lebensbereichen - den sogenannten Modulen - der Grad der Selbständigkeit eingeschätzt, also das Ausmaß, in dem die pflegebedürftige Person sich noch selbst ohne fremde Hilfe oder unter Nutzung von Hilfsmitteln versorgen kann. 

Unsere Gutachterinnen und Gutachter beurteilen, wie stark die Selbständigkeit und die Fähigkeiten der Versicherten eingeschränkt sind, um deren Alltag zu bewältigen. Dabei spielt es keine Rolle, ob die Selbständigkeit aufgrund von körperlichen, geistigen oder psychischen Einschränkungen beeinträchtigt ist und welche Hilfeleistungen tatsächlich erbracht werden. Bewertet wird ausschließlich, ob die Person die jeweilige Aktivität praktisch durchführen kann. Das Ergebnis bei Vorliegen von Pflegebedürftigkeit ist die Einstufung in einen von fünf Pflegegraden. Das Begutachtungsinstrument berücksichtigt körperliche, geistige und psychische Beeinträchtigungen bei der Einstufung gleichermaßen.

Jedes Modul besteht aus bestimmten Kriterien bzw. Aktivitäten. Unsere Gutachterinnen und Gutachter bewerten, wie selbständig die pflegebedürftige Person die jeweilige Aktivität durchführen kann und vergeben entsprechend viele Punkte. Dabei ist es unerheblich, ob die bewertete Aktivität tatsächlich anfällt und welche Zeit sie in Anspruch nimmt.

Weitere versorgungsrelevante Informationen zu außerhäuslichen Aktivitäten und zur Haushaltsführung erheben die Gutachter zwar, lassen sie aber nicht in die Berechnung des Pflegegrads einfließen.


Erst aufgrund einer Gesamtbewertung aller Fähigkeiten und Beeinträchtigungen stufen die Gutachterinnen und Gutachter in einen der fünf Pflegegrade ein.

Der animierte Slider zeigt Ihnen auf einen Blick, welche Aktivitäten pro Lebensbereich bewertet werden. Mittels Navigation können Sie sich ganz einfach durch die einzelnen Module klicken.

Jedes Modul hat seine Besonderheiten - das erfahren Sie in unserer Videoreihe "Praxis-Check". Anhand konkreter Beispiele erklären wir Ihnen praxisnah alles Wissenswerte zu den einzelnen Modulen. Über den Slider gelangen Sie zu den einzelnen Videos.

Alle Praxis-Check-Videos finden Sie außerdem auch auch auf unserem YouTube-Kanal.



Die fünf Pflegegrade

Das Begutachtungsinstrument berücksichtigt körperliche, kognitive und psychische Beeinträchtigungen bei der Einstufung gleichermaßen. Ausschlaggebend für die Höhe der Pflegeleistungen ist allein der Pflegegrad.

Damit die Einstufung eines pflegebedürftigen Menschen in einen Pflegegrad gerecht ist und stets nach den gleichen Maßstäben erfolgt, wendet Medicproof die selben "Begutachtungsrichtlinien" wie die gesetzlichen Prüfdienste an.

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Wie kommt mein Pflegegrad zustande?

Sie haben bereits das Begutachtungsergebnis von Ihrer Versicherung erhalten aber verstehen nicht, wie es sich zusammensetzt? Hier erklären wir es!

Grafische Darstellung der fünf Pflegegrade mit dem dazugehörigen Ausmaß der Beeinträchtigungen gemäß SGB XI

Wie beantrage ich einen Pflegegrad?

Um Leistungen aus der Pflegeversicherung zu erhalten, muss die versicherte Person einen Antrag bei ihrem Versicherungsunternehmen stellen. Dieser kann zunächst formlos erfolgen – zum Beispiel telefonisch – oder über ein entsprechendes Formular, das bei der zuständigen Pflegeversicherung erhältlich ist.

Den Antrag sollten Versicherte stellen, sobald der Pflegefall eingetreten oder vorauszusehen ist. Das Verfahren zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit nimmt meist einige Zeit in Anspruch. Leistungen werden daher auch rückwirkend erbracht – frühestens aber vom ersten Tag des Monats der Antragstellung an.

Versicherte können sich noch vor der Antragstellung bei unserem Schwesterunternehmen compass private pflegeberatung zum Thema Pflegebedürftigkeit informieren und zur Antragstellung beraten lassen.

Mit Inkrafttreten des Pflegeversicherungsgesetzes 1995 wurden die privaten Versicherungsunternehmen verpflichtet, mit den selben Maßstäben wie in der sozialen Pflegeversicherung in einen Pflegegrad einzustufen und Pflegebedürftigkeit festzustellen. Inwieweit Leistungen gewährt werden, hängt von den Ergebnissen einer Begutachtung ab. Die meisten Begutachtungen, also Erst- und Zweitbegutachtungen sowie alle Begutachtungen bei Kindern, finden im Wohnbereich statt – in der Wohnung oder in einer stationären Pflegeeinrichtung. Bei Änderungs- und Wiederholungsbegutachtungen bei Erwachsenen ist es überdies möglich, telefonisch zu begutachten – sowohl ambulant als auch stationär.

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Derzeit benötigen wir im Schnitt 15 Arbeitstage, um Erstgutachten und ambulante Gutachten nach Änderungsantrag zu erstellen. Bei Nicht-Fristgutachten (Hilfsmittel, stationäre Gutachten nach Änderungsantrag) können wir leider nicht so schnell sein. Es besteht aber kein Grund zur Sorge! Leistungen werden auch rückwirkend erbracht – frühestens aber vom ersten Tag des Monats der Antragstellung an. Weitere Informationen finden Sie in den unten stehenden FAQs. 

An dieser Stelle sind sämtliche Gutachten- und Auftragsformen aufgeführt, die Privatversicherte bei Ihrem Versicherungsunternehmen beantragen können:

Erstgutachten

Stellt eine versicherte Person erstmals einen Antrag auf Pflegeversicherungsleistungen bei einem privaten Krankenversicherungsunternehmen, wird Medicproof mit der Erstellung eines Erstgutachtens beauftragt.

Folgegutachten

Bezieht eine versicherte Person aufgrund einer vorangegangenen Begutachtung Leistungen aus der Pflegeversicherung, besteht die Möglichkeiten einer Nachbegutachtung. Diese kann die versicherte Person oder ein Bevollmächtigter selbst beantragen, wenn sich die Selbstständigkeit oder die Fähigkeiten in vermutlich pflegegradrelevantem Umfang verändert haben. In diesen Fällen handelt es sich um „Änderungsgutachten“.

Kindergutachten

Bei der Begutachtung von Kindern wird grundsätzlich wie bei der Erwachsenenbegutachtung vorgegangen. Der wesentliche Unterschied besteht allerdings darin, dass bei Kindern in der Bewertung allein die Abweichung von der Selbständigkeit und den Fähigkeiten altersentsprechend entwickelter Kinder zugrunde gelegt wird. In der Regel gestaltet sich die Begutachtung kranker, behinderter und pflegebedürftiger Kinder schwieriger und zeitaufwändiger als die Begutachtung von Erwachsenen. Die Aufträge werden deshalb an speziell dafür weitergebildete Gutachterinnen und Gutachter vermittelt.

Pflege-/Hilfsmittelgutachten

Neben den Gutachten, die Aufschluss über die Pflegebedürftigkeit geben sollen, können auch eigenständige Gutachten beauftragt werden, die beurteilen, ob eine Versorgung mit Pflegehilfsmitteln oder die Anpassung des individuellen Wohnumfelds notwendig sind. Dies ist zum Beispiel dann angebracht, wenn nach einer vorangegangenen Standard-Begutachtung neue Bedürfnisse im Bereich der Pflege-/Hilfsmittelversorgung entstanden sind, die eine neue Beurteilung rechtfertigen.

Zweitgutachten

Gegen die Leistungsmitteilung eines privaten Versicherungsunternehmens kann Klage vor dem zuständigen Sozialgericht erhoben werden. Durch die Einholung einer „zweiten Meinung“ in Form eines sogenannten Zweitgutachtens lässt sich die gerichtliche Auseinandersetzung aber häufig vermeiden. In diesem Fall sollten sich die Antragstellerin bzw. der Antragsteller an die Pflegeversicherung wenden und aufzeigen, an welchen Punkten sie oder er mit den Feststellungen der Gutachterin oder des Gutachters nicht einverstanden ist. Die Zweitgutachterin oder der Zweitgutachter setzt sich mit den Einwänden der versicherten Person sowie mit den Erhebungen der Vorgutachterin bzw. des Vorgutachters auseinander und kommt zu einem eigenen Ergebnis.

Pflegetraining

Um Pflegepersonen zu stärken und einer Überlastung vorzubeugen, bietet Medicproof ein individuelles und kostenloses Pflegetraining im Zuhause von versicherten Personen (ab 18 Jahren) an. Neben theoretischen Grundlagen vermitteln unsere Trainerinnen und Trainer insbesondere deren praktische Umsetzung im Pflegealltag.

Hilfsmittel und Pflegehilfsmittel

Neben den Gutachten, die Aufschluss über die Pflegebedürftigkeit geben sollen, können auch eigenständige Gutachten beauftragt werden, die beurteilen, ob eine Versorgung mit Pflegehilfsmitteln oder die Anpassung des individuellen Wohnumfelds notwendig sind.

Hilfsmittel sind Produkte, die im Einzelfall notwendig sind, um Menschen mit einer Erkrankung, Behinderung oder altersbedingten Einschränkung im Alltag zu unterstützen. Sie sollen den Erfolg einer Krankenbehandlung sichern, einer drohenden Behinderung vorbeugen oder eine Behinderung ausgleichen. Hilfsmittel müssen bei der Krankenversicherung beantragt werden. 

Pflegehilfsmittel sind Hilfsmittel, die dem Zweck der Pflege dienen. Sie tragen dazu bei, die Pflege zu erleichtern, die Beschwerden der pflegebedürftigen Person zu lindern oder eine selbständigere Lebensführung zu ermöglichen. Die Kosten für Pflegehilfsmittel werden üblicherweise durch die Pflegeversicherung übernommen. Voraussetzung hierfür ist, dass mindestens Pflegegrad 1 festgestellt wurde und Einschränkungen der Selbständigkeit und der Fähigkeiten vorliegen.

Pflegehilfsmittel, die in der stationären Pflege eingesetzt werden, können nicht erstattet werden. Sie werden in der Regel vom Pflegeheim zur Verfügung gestellt.

Pflegehilfsmittelverzeichnis und Begutachtung

Die Pflegeversicherung erstattet alle im Pflegehilfsmittelverzeichnis aufgeführten Pflegehilfsmittel, wenn diese pflegerisch notwendig sind und über eine entsprechende Hilfsmittelnummer verfügen.  Dieses Verzeichnis wird regelmäßig unter Berücksichtigung des medizinisch-technischen Fortschritts, der neuesten pflegewissenschaftlichen Erkenntnisse und der Rechtsprechung des Bundessozialgerichtes aktualisiert.

Um festzustellen, ob ein Pflegehilfsmittel notwendig ist, wird Sie eine Gutachterin oder ein Gutachter vor Ort besuchen. Hierbei wird die Gutachterin oder der Gutachter – ähnlich wie bei einem Gutachten zur Feststellung von Pflegebedürftigkeit – prüfen, inwieweit Sie in Ihrer Selbständigkeit und Ihren Fähigkeiten eingeschränkt sind. Im Anschluss erstelllt die Gutachterin oder der Gutachter ein Gutachten und sendet es an Ihre Pflegeversicherung. Darin beschreibt sie oder er objektiv, ob und welche Pflegehilfsmittel pflegerisch notwendig sind.

Bei einem erstmaligen Gutachten zur Feststellung von Pflegebedürftigkeit beurteilt die Gutachterin oder der Gutachter die Notwendigkeit aller vorhandenen sowie notwendigen Pflegehilfsmittel. Zeigen Sie ihr oder ihm daher gerne alle Pflegehilfsmittel, die Sie besitzen – auch wenn Sie diese aktuell nicht benutzen. Sprechen Sie die Gutachterin oder den Gutachter bei Bedarf auch auf weitere, aus Ihrer Sicht notwendige Pflegehilfsmittel an.

Illustration eines Rollators

Privatversicherte haben mit ihrer Krankenversicherung den Leistungsumfang für Hilfsmittel vertraglich vereinbart. Sie bekommen daher die Kosten für notwendige Hilfsmittel im individuell versicherten Rahmen erstattet. Pflegebedürftige Menschen können Pflegehilfsmittel bei ihrer Pflegeversicherung beantragen.



Wohnumfeld

Damit pflegebedürftige Menschen weiter in ihrem Zuhause leben können und eine stationäre Aufnahme in ein Pflegeheim vermieden werden kann, muss das Wohnumfeld unter Umständen angepasst werden.

Die Pflegeversicherung gewährt für solche Verbesserungen des Wohnumfelds einen Zuschuss von maximal 4.180 Euro pro Maßnahme. Eine Maßnahme bedeutet in diesem Fall, dass alle zum Zeitpunkt der Begutachtung pflegerisch notwendigen Umbauten oder Anpassungen als eine Gesamtmaßnahme gewertet werden. Das gilt auch dann, wenn die Verbesserungsmaßnahmen in Einzelschritten umgesetzt werden. Die Gutachterinnen und Gutachter prüfen daher bei der Begutachtung, welche Maßnahmen zum aktuellen Zeitpunkt tatsächlich notwendig sind. Umbauten, die vielleicht in der Zukunft notwendig sein könnten, werden nicht berücksichtigt. Verändert sich im Laufe der Zeit der Gesundheitszustand und damit auch die pflegerische Versorgungssituation, können andere Maßnahmen notwendig werden. Für diese Maßnahmen ist ein erneuter Zuschuss möglich.

Beispiele für Verbesserungsmaßnahmen

Beispiele für Verbesserungsmaßnahmen im Wohnumfeld sind Treppenlifter, ein barrierefreier Hauseingangsbereich oder eine ebenerdig befahrbare Dusche. Aber auch der Umzug in eine barrierefreie Wohnung kann hierzu gehören. Nicht bezuschussungsfähig sind Sanierungsmaßnahmen, wie beispielsweise die Reparatur einer defekten Dusch-Wasserleitung oder Modernisierungsmaßnahmen im Haus.

Voraussetzung für einen Kostenzuschuss

Voraussetzung für einen Kostenzuschuss ist, dass mindestens ein Pflegegrad 1 festgestellt wurde. Ein Zuschuss ist möglich, wenn entweder die häusliche Pflege durch die Maßnahme wieder ermöglicht oder die Pflege durch den Umbau erheblich erleichtert wird. Eine erhebliche Pflegeerleichterung besteht zum Beispiel, wenn die pflegebedürftige Person Dinge wieder unabhängig von ihrer Pflegeperson durchführen kann – und somit eine selbständigere Lebensführung wiederhergestellt wird.

Eine wohnumfeldverbessernde Maßnahme müssen Sie immer vorab bei Ihrer Versicherung beantragen. Nutzen Sie dazu gerne unseren Fragebogen „Verbesserung des Wohnumfelds“, den Sie ausgefüllt bei Ihrer Versicherung einreichen können. Sofern Sie aufgrund Ihrer Pflegesituation umgezogen sind oder dies vorhaben, können Sie unseren Fragebogen "Umzugskosten" ausfüllen und an Ihre Versicherung senden. Anschließend wird Sie eine Gutachterin oder ein Gutachter vor Ort besuchen.  

Um festzustellen, ob Ihr Wohnumfeld zur Sicherstellung der häuslichen Pflege angepasst werden sollte, wird die Gutachterin oder der Gutachter – ähnlich wie bei einem Gutachten zur Feststellung von Pflegebedürftigkeit – prüfen, inwieweit Sie in Ihrer Selbständigkeit und Ihren Fähigkeiten eingeschränkt sind. Im Anschluss erstellt die Gutachterin oder der Gutachter ein Gutachten und sendet es an Ihre Pflegeversicherung. Darin beschreibt sie oder er objektiv, ob bzw. welche Maßnahmen pflegerisch notwendig sind. Es ist also wichtig, dass sich die Gutachterin oder der Gutachter ein umfassendes Bild von Ihrer Wohnsituation machen kann und daher Zutritt zu allen relevanten Räumen erhält. Die Gutachterin oder der Gutachter kann bei dieser Begehung gegebenenfalls weitere notwendige Maßnahmen erkennen, mit Ihnen besprechen und in das Gutachten aufnehmen.

Sie sollten mit einer Umbaumaßnahme erst dann beginnen, wenn der Antrag durch Ihre Pflegeversicherung genehmigt wurde. Falls dies im Einzelfall nicht möglich ist, sollten Sie vor Beginn des Umbaus unbedingt Rücksprache mit Ihrer Versicherung halten. Zudem ist es notwendig, der Gutachterin oder dem Gutachter eine Dokumentation der vorherigen Wohnsituation bereitzulegen. Dies können zum Beispiel Zeichnungen oder Fotos sein. Denn die Gutachterin oder der Gutachter kann eine Umbaumaßnahme nur bewerten, wenn ihr oder ihm der Zustand vor dem Umbau bekannt ist.

"Kurz erklärt: Die 6 häufigsten Fragen zum Thema Wohnungsumbau"

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Was erwartet mich bei einer Begutachtung?

Sie haben für sich selbst oder für einen Angehörigen Leistungen aus der Pflegeversicherung beantragt und auch ein Termin mit einer Gutachterin oder einem Gutachter von Medicproof ist inzwischen vereinbart? Was erwartet Sie, beziehungsweise Ihren Angehörigen, nun bei der Begutachtung?

Medicproof führt Begutachtungen vor Ort, per Telefon sowie per Video durch. Die Ergebnisse eines Piloten zur Videobegutachtung haben wir kürzlich in einem Dossier zusammengefasst. 

Zunächst einmal ist eine Pflegebegutachtung etwas völlig anderes als eine medizinische Untersuchung, wie man sie sonst etwa von einem Arztbesuch kennt. Die Gutachterinnen und Gutachter werden in der Regel nicht den Blutdruck messen oder das Herz mit dem Stethoskop abhören, sondern mithilfe eines Fragenkatalogs die Ausprägung bzw. Beeinträchtigung der Selbständigkeit und Fähigkeiten ermitteln. Sie werden nach aktuellen Krankheiten und Vorerkrankungen fragen und sich einen Eindruck davon machen, was die Antragstellerin oder der Antragssteller im täglichen Leben noch selbstständig erledigen kann und wobei sie oder er unterstützt werden muss.

Neben der Befragung führen die Gutachterinnen und Gutachter außerdem Funktionsprüfungen durch – zum Beispiel des Stütz- und Bewegungsapparates. Dadurch beurteilen sie, inwieweit die Antragstellerin oder der Antragsteller in der Lage ist, selbständig aufzustehen oder zu gehen. Ebenfalls beurteilen die Gutachterinnen und Gutachter, ob psychomentale Einschränkungen vorliegen.

Bei der Untersuchung im Wohnbereich der pflegebedürftigen Person wird die Gutachterin bzw. der Gutachter neben medizinisch-pflegerischen Aspekten auch die häusliche Pflege- und Versorgungssituation sowie das soziale Umfeld beurteilen.

Die Gutachterin oder der Gutachter wird ferner Vorschläge unterbreiten, welche Maßnahmen notwendig, geeignet und zumutbar sind, um die Pflegesituation zu verbessern, Pflegebedürftigkeit zu vermeiden oder einer Verschlimmerung der Pflegebedürftigkeit entgegenzuwirken. Bei Antragstellung für stationäre Pflege erfolgt die Begutachtung in der entsprechenden Pflegeeinrichtung.
 
Die Antragstellerin oder der Antragsteller erhält auf der Grundlage des Gutachtens eine schriftliche Mitteilung über Art und Umfang der Leistungen von ihrem oder seinem Versicherungsunternehmen.

"Kurz erklärt: So läuft eine Begutachtung ab"

Wie bereite ich mich auf eine Begutachtung vor?

Von einer guten Vorbereitung auf die Begutachtung profitieren sowohl Antragstellerinnen und Antragsteller als auch Gutachterinnen und Gutachter. Liegen wichtige Informationen zu Beginn des Besuchs bereits vor, kann sich die Gutachterin oder der Gutachter schneller und besser einen Überblick über die Situation verschaffen und ganz darauf konzentrieren, den Pflegebedarf zu ermitteln und nachvollziehbar zu begründen. Missverständnisse lassen sich so in aller Regel vermeiden.

Als Vorbereitung auf eine Begutachtung hat sich bewährt, in den Wochen oder Tagen davor ein Pflegetagebuch zu führen. Darin wird täglich eingetragen, wobei Sie oder Ihre Angehörige bzw. Ihr Angehöriger Pflege benötigen und wie beeinträchtigt die Selbständigkeit oder die Fähigkeiten bei der Bewältigung des Alltags sind. Die pflegende Person sollte bei der Begutachtung ebenfalls anwesend sein, da sie den Pflegebedarf anschaulich und authentisch schildern kann. Wenn die Pflege durch einen ambulanten Pflegedienst geleistet

wird, legen Sie bitte die Pflegedokumentation bereit. Die Gutachterin oder der Gutachter benötigt außerdem Informationen dazu, welche Medikamente von der Antragstellerin oder dem Antragsteller regelmäßig eingenommenen werden, welche Hilfsmittel zum Einsatz kommen und welche Arzt- und Therapiebesuche außerhalb des Hauses erfolgen. All diese Punkte haben wir in einem Fragebogen zur Vorbereitung auf die Begutachtung - dem sogenannten "Pflegeprotokoll" - für Sie zusammengefasst. Das Pflegeprotokoll können Sie sich hier runterladen, ausfüllen und unserer Gutachterin oder unserem Gutachter am Tag der Begutachtung vorlegen.

"Kurz erklärt: 7 Tipps für die Begutachtung"

Wie kommt mein Ergebnis zustande?

Der Pflegegrad einer Antragstellerin oder eines Antragstellers ergibt sich, indem die Bewertungen der Gutachterin oder des Gutachters in den sechs Modulen anhand von genau festgelegten Berechnungsregeln zusammengeführt werden. Diese Berechnungsregeln haben Pflegewissenschaftler nach pflegefachlichen Gesichtspunkten erarbeitet.

Die Zusammenführung erfolgt in mehreren Schritten: Zuerst werden in jedem Bewertungsmodul die Einzelpunkte zu einem Gesamtwert zusammengezählt. Im zweiten Schritt wird nun jede Summe der Einzelpunkte pro Modul nach einer festgelegten Berechnungsregel in einen sogenannten gewichteten Punktwert umgerechnet. Das ist notwendig, da die Summe der Einzelpunkte pro Modul mit unterschiedlicher Wertung in das Endergebnis eingeht. Abschließend werden die gewichteten Punktwerte zusammengezählt, wobei bei den Modulen Zwei und Drei nur der höhere Wert mit einfließt.

Der Gesamtpunktwert liegt zwischen 0 und 100 Punkten. 0 steht für maximale Selbstständigkeit, 100 für maximale Beeinträchtigung. Unser Video zeigt anschaulich auf, wie die Berechnung des Pflegegrads funktioniert. 


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"Wie kommt mein Pflegegrad zustande?"

Fragen und Antworten

Wie beantrage ich einen Pflegegrad?

Sofern Sie privat versichert sind, müssen Sie bei Ihrem Versicherungsunternehmen telefonisch oder schriftlich einen Antrag stellen. Dies sollte geschehen, sobald der Pflegefall eingetreten oder vorauszusehen ist. Das Verfahren zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit nimmt meist einige Zeit in Anspruch, deshalb werden die Leistungen auch rückwirkend erbracht – frühestens aber vom ersten Tag des Monats der Antragstellung an.

Wie lange dauert es von der Antragstellung bis zum Bescheid?

Bei Einstufungsgutachten ist Ihr Versicherungsunternehmen dazu verpflichtet, Ihnen die Entscheidung über den Antrag innerhalb von 25 Arbeitstagen nach Posteingang der vollständigen Antragsunterlagen mitzuteilen. Wird die Frist überschritten, muss Ihre Versicherung Ihnen für jede angefangene Woche 70€ auszahlen. Sind Sie jedoch selbst verantwortlich für den Grund der Verzögerung, gilt diese gesetzliche Regelung nicht – beispielsweise wenn Sie bei dem vereinbarten Begutachtungstermin nicht anwesend waren oder der Termin z.B. wegen eines Aufenthalts im Krankenhaus nicht stattfinden konnte.
Bitte beachten Sie, dass die Fristen aufgrund der Einführung des Pflegestärkungsgesetzes II für das Jahr 2017 ausgesetzt sind.

Was passiert, wenn es einmal etwas länger dauert?

Das Verfahren zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit kann mitunter etwas länger dauern. Und gerade bearbeiten wir so viele Aufträge wie nie zuvor. Im Schnitt benötigen wir derzeit 15 Arbeitstage, um Erstgutachten und ambulante Gutachten nach Änderungsantrag zu erstellen. Bei Nicht-Fristgutachten (Hilfsmittel, stationäre Gutachten nach Änderungsantrag, Wiederholungsgutachten sowie Zweitgutachten) können wir leider nicht so schnell sein. Es besteht aber kein Grund zur Sorge! Hinsichtlich der Leistungen sollte Ihnen dadurch kein Nachteil entstehen.

Wie und wann erfahre ich den Termin zur Begutachtung?

Wie und wann erfahre ich den Termin zur Begutachtung? Unsere Gutachterinnen und Gutachter von Medicproof kontaktieren Sie rechtzeitig telefonisch oder schriftlich und vereinbaren mit Ihnen einvernehmlich einen Termin.

Wo findet die Begutachtung statt?

Die meisten Begutachtungen, also Erst- und Zweitbegutachtungen sowie alle Begutachtungen bei Kindern, finden vor Ort statt. Damit kann entweder Ihre Wohnung oder eine stationäre Pflegeeinrichtung gemeint sein. Für die Vor-Ort-begutachtung hat Medicproof ein entsprechendes Schutz- und Hygienekonzept entwickelt.
Bei Änderungs- und Wiederholungsbegutachtungen bei Erwachsenen ist es überdies möglich, telefonisch zu begutachten – sowohl ambulant als auch stationär.

Wer darf an einer Begutachtung teilnehmen?

Selbstverständlich müssen Sie selbst als Antragstellerin oder Antragsteller anwesend sein. Wenn Sie bei der Antragstellung eine Kontaktperson oder gesetzliche Betreuung angeben haben, sollte diese ebenfalls bei der Begutachtung zugegen sein. Auch weitere Pflegepersonen dürfen an der Begutachtung teilnehmen, da sie den Pflegebedarf anschaulich und authentisch schildern können.

Was erwartet mich bei einer Begutachtung?

Es handelt sich bei der Pflegebegutachtung nicht um eine medizinische Untersuchung. Stattdessen wird die Gutachterin oder der Gutachter mithilfe eines Fragenkatalogs Ihren Hilfebedarf ermitteln, nach aktuellen Krankheiten und Vorerkrankungen fragen und sich einen Eindruck davon machen, was Sie im täglichen Leben noch selbständig erledigen können und wobei Sie unterstützt werden müssen. Neben der Befragung führen die Gutachterin bzw. der Gutachter häufig sogenannte „Funktionstests“ durch – ob Sie zum Beispiel in der Lage sind, selbständig aufzustehen oder zu gehen. Sie oder er wird auch die häusliche Pflege- und Versorgungssituation sowie das soziale Umfeld beurteilen und Vorschläge machen, welche Maßnahmen geeignet sind, um die Pflegesituation zu verbessern oder Pflegebedürftigkeit zu vermindern.

Wer führt die Begutachtung durch?

Über 1.400 Ärztinnen, Ärzte und Pflegefachkräfte sind freiberuflich für Medicproof als Gutachterinnen und Gutachter tätig. Sie erstellen die Pflegegutachten unabhängig, pünktlich und auf einem bundesweit und versicherungsübergreifend einheitlichen Qualitätsniveau.

Wann und von wem erhalte ich den Bescheid über die Einstufung?

Die Gutachterin oder der Gutachter fasst die Ergebnisse der Begutachtung im standardisierten Gutachten zusammen. Von Ihrer Versicherung erhalten Sie dann einen Bescheid über die Einstufung und die Leistungen, die Sie erhalten. Das Gutachten bekommen Sie automatisch von Ihrem Versicherungsunternehmen zugesandt, wenn Sie dies nicht gegenüber der Gutachterin oder dem Gutachter abgelehnt haben.

Wie bereite ich mich auf die Begutachtung vor?

Liegen wichtige Informationen bereits zu Beginn vor, kann sich die Gutachterin oder der Gutachter besser einen Überblick verschaffen und ganz darauf konzentrieren, Ihre Beeinträchtigungen der Selbständigkeit zu ermitteln. Als Vorbereitung auf eine Begutachtung hat sich bewährt, ein Pflegeprotokoll zu führen. Darin wird eingetragen, wie ausgeprägt die Beeinträchtigungen der Selbständigkeit und der Fähigkeiten sind und wobei Sie Hilfe benötigen. Die pflegende Person sollte bei der Begutachtung ebenfalls anwesend sein, da sie den Pflegebedarf anschaulich schildern kann. Wenn die Pflege durch einen ambulanten Pflegedienst geleistet wird, legen Sie bitte die Pflegedokumentation bereit. Die Gutachterin oder der Gutachter benötigt außerdem Informationen dazu, welche Medikamente Sie regelmäßig einnehmen, welche Hilfsmittel zum Einsatz kommen und welche Arzt- und Therapiebesuche außerhalb des Hauses erfolgen. All dies haben wir in einem Fragebogen zur Vorbereitung auf die Begutachtung zusammengefasst – Sie finden ihn hier.

Wie gehe ich vor, wenn ich ein Hilfsmittel benötige?

Da grundsätzlich unterschiedliche Kostenträger in Frage kommen, wenden Sie sich bitte vor der Anschaffung an Ihr Versicherungsunternehmen. Dieses wird Sie über die weitere Vorgehensweise informieren.

Wo kann ich mich weiter informieren?

Falls vor oder nach der Begutachtung Fragen im Zusammenhang mit der Pflegesituation offen sind, können Sie sich zusätzlich für eine kostenfreie und neutrale Beratung an compass private pflegeberatung wenden. Tel.: 0800/101 88 00

Ferner finden Sie auf der Ratgeberseite pflegeberatung.de unter anderem nützliche Expertentipps und Erfahrungsberichte.

Welche Schutz- und Hygienemaßnamen sind zu beachten?

Für die Pflegebegutachtung mit Hausbesuch sowie das Pflegetraining empfiehlt Medicproof zum Schutz aller Beteiligten
die Umsetzung von Schutz- und Hygienemaßnahmen.